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Ce formulaire sert à comprendre le pays, l'étape du parcours et le besoin principal. Il ne fournit pas de diagnostic et ne remplace pas un second avis réalisé par un médecin.

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Ne joignez pas de dossier médical. Si des pièces deviennent nécessaires, demandez d'abord quel canal est adapté et qui pourra les consulter.

  • 1
    Situation
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  • 2
    Coordonnées
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  • 3
    Suivi mesurable
    La source de la visite est jointe à la demande.

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